图片
（一）发黄主要有三个方
《伤寒论》中，仲景的六经辨证体系分为六经，也可称之为六大类方，或者叫六大综合征。但在这个六经病体系之外，还有一些特殊的病理产物，比如痰饮，瘀血，食积等，包括身黄，也就是黄疸。
黄疸是由于胆红素代谢障碍而引起的血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、粘膜、皮肤及其他组织被染成黄色。伤寒论中称之为发黄，非常的形象，发黄就是肉眼所见的身目发黄，以此为病名。古代的中医病名都是非常直接，比如咳嗽，哮病，喘病，包括发热，下利，便秘，腹胀等，上面是中医病名，也是人主观的不适症状，以上也提示我们中医有着以人为本的理念，并且高度重视人体的不适症状，我们中医解决的就是患者的不适症状。
在《伤寒论》中，发黄主要有三个方，其中第一个最为熟悉，在临床中也十分常见，就是茵陈蒿汤，然后是麻黄连轺赤小豆汤和栀子柏皮汤，一共是这三个方。
图片
（二）发黄的病机
我们先简单看一下茵陈蒿汤。
【236】阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
【260】伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
通过茵陈蒿汤的条文，能够看出发黄的原因，就是第236条所说的“阳明病发热汗出者，此为热越。不能发黄也。”
我们知道，人体祛邪的三个途径是汗、吐、下三法，汗出标志着人体的皮肤腠理是通畅的，邪气可以由表而出，这就是《黄帝内经》所说的“体若燔炭，汗出而散”，邪气随汗而出，在有汗出的情况下，热邪就有出路。此为热越，不能发黄也。
“ 但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”什么意思呢？但头汗出，说明局部汗出，身上没有汗，汗出不畅，小便还不利，说明邪热在里，不能从汗走，也不能从小便走。邪无出路，瘀热在里，就会发黄，所以仲景说“此为瘀热在里，身必发黄”。
【262】伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
也强调了发黄的病机是伤寒瘀热在里，所以在第236条的茵陈蒿汤、第262条的麻黄连轺赤小豆汤都强调，淤热在里是发黄的病因或者病机。那么如何看出是淤热在里？第一，没有汗或者局部汗出。第二，小便不利。邪不能从汗出，不能从小便出，邪无出路，从而导致发黄。尤其是第236条说的更为详细，“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”。
第276条有这样一句：“若小便自利者不能发黄”，人有汗出或者小便自利，说明邪有出路，不会发黄。所以反过来说，如果患者有汗出，没有小便不利，一般来说是不会发黄的，这是我们需要注意的地方。
图片
（三）如何治疗发黄？
既然知道是淤热在里所致的发黄，那么我们如何治疗？比如茵陈蒿汤，在第236条和第260条都反复强调有一个重要的症状，就是小便不利，我们结合它的方药组成以方测证。茵陈蒿就是茵陈，具有清热利湿的作用。《神农本草经》中说，茵陈蒿味苦平，主风湿寒热邪气，热结黄疸。
栀子清热利湿，后世本草对栀子有这样的描述，说它能够引三焦之火屈曲下行，从小便而出。不管是茵陈还是栀子，都是临床上比较常用的清热利湿的药物，可使湿热从小便而走。临床治疗湿热的一个大的原则就是分消走泄，其中利小便就是重要的治法。湿热在里的时候清热的同时也要祛湿。
茵陈蒿汤中有大黄，大黄有攻下腑实的效果，可以治疗阳明腑实证。少量的大黄，具有清热凉血，活血祛瘀的作用，如大黄黄连泻心汤清泻阳明内热，酒制大黄可用于活血祛瘀。《神农本草经》中说大黄味苦，寒。主下瘀血，血痹，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。首先强调大黄苦寒，主要作用是下淤血，荡涤肠胃，通利水道，而非简单的攻下腑实。大黄的作用是给邪以出路，通过祛瘀，通腑等功效，使邪气从大肠、小肠而出。
前面提到小便不利是瘀热在里的标志，反之小便利就不能发黄，也就是第278条所说的“若小便自利者不能发黄”，因此通过二便给邪以出路，这是治黄的一个不二法则。需要我们注意，第260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。也强调了一方面有小便不利，另外一方面还有腹微满，这些都是提示邪无出路，淤热在里，故茵陈蒿汤主之。茵陈蒿汤通过茵陈、栀子的清热利小便，大黄清热利大便等，使瘀热从二便而走，给邪以出路，故能治疗发黄。
（四）麻黄连轺赤小豆汤治疗表里合病
【262】伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
麻黄连轺赤小豆汤
365建站麻黄 (去节) 二两 连轺 (连翘根) 二两 杏仁 (去皮尖) 四十个 赤小豆 一升 大枣 (擘) 十二枚 生梓白皮 (切) 一升 生姜 (切) 二两 甘草 (炙) 二两
前面提示了，瘀热在里身必黄，因此我们反推方证，必然会有不汗出，因为有汗出的话，此为热越不能发黄。结合麻黄连轺赤小豆汤的方证来看，必然有不汗出的症状。
黄连轺赤小豆汤，我们拆方来看，会发现里面有麻黄，杏仁，生姜，甘草，大枣，这是一组，具有解表的作用。连轺，赤小豆，生梓白皮是一组，连轺也就是连翘根，是清热解毒的。生梓白皮现在用的比较少，往往用生桑白皮来替代。连轺和生梓白皮都是清热的药物，在麻黄连轺赤小豆汤中，连轺、生梓白皮可以起到类似石膏的清热作用，我们可以把本方看作是麻杏甘石汤的一个类似方。赤小豆是一个利小便、祛瘀排脓的药物。方中麻黄二两，杏仁40个，加上生姜二两，用治太阳表不解；连轺、生梓白皮，清阳明里热；赤小豆利小便清热。因此麻黄连轺赤小豆汤治疗表里合病，也就是太阳阳明合病夹湿。结合淤热在里身必发黄的病机，而且本方重在解表，所以本方证不汗出，同时存在小便不利的情况，所以用到了赤小豆。
图片
（五）栀子柏皮汤
365建站客服QQ：800083652【261】伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。
栀子柏皮汤
肥栀子 (擘) 十五个 甘草 (炙) 一两 黄柏 二两
以方测证，栀子柏皮汤以栀子为主药，栀子是清热利小便的，本方证主证是“身黄发热”，必然存在小便不利。本方有发热，但方中栀子、黄柏，炙甘草都没有解表的作用，因此这是阳明病夹湿的发热，栀子豉汤中栀子14个，栀子柏皮汤中栀子15个，比栀子豉汤中剂量要大一些，因此胡希恕先生、冯世伦教授认为，本方正为阳明夹湿，以发黄、发热、心烦或烦躁为主证。
图片
（六）小结
麻黄连轺赤小豆汤含有麻黄、杏仁、生姜、甘草，具有发汗解表的作用，属于太阳病，所以我们认为这是一个表有寒或者表不解，瘀热在里而导致的发黄，是太阳阳明合病夹湿。茵陈蒿汤治疗湿热郁遏在里，没有表证，治疗阳明里实热兼小便不利，也就是阳明里实热夹湿。栀子柏皮汤，可治疗阳明里热夹湿，但没有茵陈蒿汤证的腹满、大便不通等，以发热、心烦为主证。
临床中把发黄当做一个症状，透过现象看本质，见到黄疸患者的时候，首先要从六经角度判断，有表证的情况下要考虑麻黄连轺赤小豆汤方证，没有表证则不考虑。发黄的三个方证怎么鉴别，还是要先辨六经六经，辨清楚了自然知道如何继辨方正了，反复强调先辨六经，继辨方证，要把方纳入我们的体系当中，方从法出，法随证立。方和法比起来，方不是最重要的；法和证比起来，法又不是最重要的。关键是六经辨证的准确性，因为六经是一个大方向，大方向明白了，便能够帮助我们看清问题，如同样是淤热在里，有表证的时候可以考虑麻黄连轺赤小豆汤；如果没有表证，就不用考虑了。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。