《金匮要略》

【原文】青龙汤下已[1]，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状[2]，因复下流阴股[3]，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。(金匮痰饮：36)

桂苓五味甘草汤方

茯苓四两　桂枝四两(去皮)　甘草三两(炙)　五味子半升

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

注释：

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[1]下已：指服下小青龙汤之后。

[2]面翕热如醉状：颜面微热而泛红。

[3]阴股：指大腿内侧。

【释义】

本条承上条论述服小青龙汤后发生冲气的证治。咳逆不得卧，经服用小青龙汤以后，吐出很多痰而口干燥，为寒饮将去之象。由于其人下焦真阳素虚，饮邪上盛，是一种下虚上实之证，所以寸脉见沉，尺脉微弱，而且四肢厥逆。虽然寒饮在上焦，但不能单用温散之剂，必须兼顾下焦，始为两全之策。服小青龙汤后，寒饮固然得以暂解，虚阳亦随之上越，冲气反而上逆，出现种种变证。如气从小腹上冲，直至胸咽，四肢麻木，其面戴阳，翕热如醉状等。冲脉为病是时发时止的，有时又能复还于下焦，在下则小便困难，在上则时作昏冒。当此之时，宜急予敛气平冲，用桂苓五味甘草汤。方中桂枝、甘草辛甘化阳以平冲气，配茯苓引逆气下行;五味子收敛耗散之气，使虚阳不致上浮。

【功效配伍】

桂苓五味甘草汤敛气平冲。方中桂枝、甘草辛甘化阳，平冲降逆;茯苓淡渗利饮，引逆气下行;五味子收敛耗散之气，使虚阳下归于肾。诸药合用，阳复饮化，逆气下行，虚阳还归，则冲逆平息。

上四味药，水煮去滓，分三次温服。

【方证论治辨析】

桂苓五味甘草汤治支饮服小青龙汤后，饮邪冲逆证。症见久咳之人，寸脉沉，尺脉微，服小青龙汤后，出现多唾口燥，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状，时复昏冒，手足厥逆，小便难。

365站群本案例为服小青龙汤后的变证处理。久咳之人，寸脉沉，尺脉微，为上焦饮邪伏留于肺，而下焦肾阳素虚，因寸脉主上、主肺，尺脉主下、主肾。此证服小青龙汤后，出现多唾口燥，为上焦寒饮将去之象;但又因服温散药燥动下焦虚阳，并引发冲脉之气，使冲气夹虚阳一并上逆，则见气上冲胸咽，面热如醉，昏冒等症。由于下焦肾阳虚弱，故手足厥冷，小便不利。若冲脉之气下降，还纳于下焦，下流阴股，此时虚阳上逆之象亦随之平息。因本证以下焦虚阳与冲脉之气上逆为主症，故见时复昏冒。治当收敛虚阳，平息冲逆，方用桂苓五味甘草汤。

【辨治要领】

临床只有注意辨别证候间细微差异，并对治疗方药作适当的调整，才能提高治疗的效果。本方证与苓桂甘枣汤证均有汗后伤阳、饮邪上逆的病机和气逆上冲、小便不利的症状，故均用茯苓、桂枝、甘草通阳化饮，平冲利尿，但前者属支饮变证，以敛气平冲、降逆缓急为主，故用五味子敛气归原，而后者乃欲作奔豚之证，以补土泄水为主，故另用大枣崇土制水。两方仅一味之差，但功效、主治不同，充分体现了方药配伍的灵活性和重要性。

【用方思路】

桂苓五味甘草汤治支饮冲逆证，即服小青龙汤后的变证处理方。久咳之人，平素肾气虚弱，伏饮潜留胸膈，当外感诱发伏饮发作时，便形成肺实肾虚，服小青龙汤，虽能解表化饮治肺实，但易温散耗伤肾气，诱发冲脉之气上逆。临证对久咳者，应遵循发时治肺，平时治肾的原则，另外，要注意治肺勿耗及肾气，治肾勿影响痰浊的祛除。临床用本方治疗支气管哮喘、慢性支气管炎、肺心病、自主神经功能紊乱等疾病。

后世治冲气夹肾中虚阳上逆喘急者，用四磨汤调纳逆气，亦本“桂苓五味甘草汤意”(唐宗海《金匮要略浅注补正》)。

【医案举例】

丁甘仁医案：

申某，咳嗽气喘，卧难着枕，上气不下，必下冲上逆，脉象沉弦。谅由年逾花甲，两天阴阳并亏，则痰饮上犯，饮与气涌，斯咳喘矣。阅前方叠以清肺化痰，滋阴降气，不啻助纣为虐，况背寒足冷，阳气式微，藩篱疏撤，又可知也。仲圣治饮，必以温药和之，拟桂苓甘味合附子都气，温化痰饮，摄纳肾气。桂枝八分，云苓三钱，炙甘草五分，五味子五分，生白术五钱，制半夏二钱，炙远志一钱，炒补骨脂五钱，熟附块五钱，怀山药三钱，大熟地黄三钱，核桃肉二枚。[丁甘仁.丁甘仁医案.上海：上海科学技术出版社，1960：130.]

医案二：

何某，素患痰饮，复感寒邪，遂尔咳嗽气喘，脚肿如脱，倚息不得卧者十余日，服以小青龙汤及真武汤加姜、细、味，治不效。旋请四医会诊，拟济生肾气丸，亦无效，佥以为不起矣。一日，其侄邀余决逝期之迟早。余窥其容颜，尚有生机，治之得法，犹可永年。余思此病系水饮夹冲气上逆，遂与桂苓五味甘草汤加赭石、苏子。4剂后竟得安卧，肿亦渐消。后以苓桂术甘汤加五味子以收全功。(湖南省中医药研究所.湖南中医医案选辑·第一集.长沙：湖南人民出版社，1960.)（查阅相关文献没有查到本医案作者，有知悉的医友还望跟帖补正） 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。