【摘要】

患者同时患有甲亢与窦性心动过缓两种疾病，属临床罕见，西医治疗方案为控制甲功正常后安装起搏器。因患者使用抗甲状腺激素药物甲巯咪唑治疗甲亢，曾有甲功控制为亚临床甲亢状态时，因窦性心动过缓停药，数月后发生房颤的病史，安装起搏器风险较高。再次因窦性心动过缓停药时，以益气养阴、通阳复脉，百合地黄汤合炙甘草汤加减治疗，1月后可耐受甲巯咪唑控制甲功，随访1年余，未发生心血管不良事件，有效避免了房颤等甲亢危象的发生。

【关键词】

甲亢; 窦性心动过缓; 益气养阴; 通阳复脉

【适合阅读专业】 

甲状腺；内分泌；心血管内科

【引言】

甲状腺功能亢进又称甲亢，是由于甲状腺激素合成和分泌过多引起的高代谢综合征［1］，窦性心动过缓指成年人窦性心率每分钟低于60次。两者都是临床常见病、多发病。有文献报道过甲亢引起的窦性心动过缓病例［2-4］，但窦性心动过缓不作为甲亢并发症的病例罕见，现提供1例中医治疗甲亢合并窦性心动过缓的病案如下。

【临床资料】

一、病例介绍

患者李某，女，38岁，2021年5月19日初诊。

主诉：颈前肿大伴心慌、乏力3年余。

现病史：患者3年前（2018年3月）出现颈前肿大伴心慌、乏力，经某医院诊断为甲亢，服用甲巯咪唑25 mg/d。后调整至10 mg/d，维持在亚临床甲亢状态，2月后因出现心动过缓停药，停药后心动过缓消失。至2019年12月30日，因焦虑、眠差出现房颤，于某院口服美托洛尔25 mg、普罗帕酮70 mg静脉推注后复律。2020年1月恢复甲巯咪唑剂量10 mg/d。就诊于某院心内科，诊断为甲亢、窦性心动过缓，建议安装起搏器，患者考虑介入手术的风险表示拒绝。2021年12月24日曾于我处服用益气养阴、消瘿散结中药2月余，心慌、乏力症状减轻。2021年4月28日调整甲巯咪唑为10 mg 6次/周。2021年5月19日于我处规律复诊诉心慌，自测心率最低达32次/分，已停用甲巯咪唑1周，既往心率偏低，未有明确诊治，否认心血管疾病史。否认家族遗传疾病史。

刻下症：劳累后心慌胸闷，乏力，焦虑，入睡困难，易疲劳，畏寒，无胸痛，无头晕，无恶心，无呕吐，无汗出，纳可，二便调，舌红苔白，脉结代。查体：甲状腺Ⅱ°肿大，质韧。

二 、辅助检查

患者2021年2月24日甲状腺功能检查（ Thyroid Function Tests，TFT）简称甲功，仅有促甲状腺激素释放激素（thyroid stimulating hormone，TSH）升高，提示为亚临床甲亢。2021年5月19日停用甲巯咪唑1周后，甲状腺功能检查，游离四碘甲状腺原氨酸（free tetraiodothyronine，FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，T3）、TSH均升高，四碘甲状腺原氨酸（tetraiodothyronine，T4）在正常范围内，甲功提示甲状腺功能亢进，此后规律复查甲功，使用中西医结合治疗，及时调整甲巯咪唑用量。至2022年3月8日，调整为20 mg 1次+10 mg 6次/周，甲功仅有TSH升高提示亚临床甲亢。见表1。

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2021年2月26日甲状腺B超：弥漫性肿大，血供丰富，提示合并有桥本氏病，见图1。

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2021年12月30日停用甲巯咪唑发生房颤以及2021年5月19日因心动过缓已停药1周时心电图，见图2及图3。

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2020年6月3日超声心动提示左室稍大，M型左室射血分数64%。

2021年4月15日24 h动态心电图提示：1.窦性心动过缓；2.二度窦房传导阻滞；3.交界性逸搏。

三、中西医诊断与诊断依据

西医诊断依据：患者中年女性，既往有颈前肿大、心慌乏力病史，甲状腺功能提示FT3、FT4、T3、T4升高、TSH降低；甲状腺功能亢进诊断明确。24 h动态心电图提示：1.窦性心动过缓；2.二度窦房传导阻滞；3.交界性逸搏。窦性心动过缓诊断明确。

鉴别诊断：临床上偶见甲亢引起的病态窦房结综合征，抗甲状腺药物治疗后心动过缓可逆。此例患者使用甲巯咪唑后于亚甲亢状态出现窦性心动过缓，停用后心动过缓消失，甚至发作房颤，考虑心动过缓并非甲亢引起的并发症。罕见遗传病，甲状腺激素抵抗综合征的患者也可见甲亢合并心动过缓，补充甲状腺激素后症状消失［5］，但患者中年女性，未见明显甲状腺抵抗综合征的家族史，未见其他系统相关症状［6-8］，不考虑诊断为甲状腺激素抵抗综合征。患者同时患有甲亢与窦性心动过缓2种独立的疾病。

中医辨证分析：患者颈前肿大伴心慌、乏力3年余，属于中医瘿病范畴，故诊断为瘿病。患者平素情志不畅，忧思郁怒，肝气郁结，气滞、痰凝、血瘀凝结于颈项部而为瘿病。颈前肿大3年，日久郁而化火，伤及阴分，耗伤气血，阴损累及心阳，血虚不能濡养心神，故见劳累后心悸、失眠；气虚不能卫外，故见畏寒；心阳不足，无力鼓动血脉，故见脉结代。舌红苔白，脉结代，俱属气阴两虚之象。诊断为气阴两虚、心阳受损证。

西医诊断：1.甲亢；2.桥本氏甲状腺炎；3.窦性心动过缓 二度窦房传导阻滞；4.交界性逸搏。中医诊断：瘿病（气阴两虚、心阳受损证）。

四、干预措施

2021年5月19日首诊，治以益气养阴、通阳复脉，百合地黄汤合炙甘草汤加减：炙甘草10 g、麦门冬15 g、桂枝10 g、阿胶珠10 g、生地黄15 g、丹参15 g、党参15 g、五味子6 g、红景天15 g、甘松15 g、当归15 g、白芍15 g、茯苓20 g、百合20 g。14付，水煎服，日1剂，早晚分服。

2021年6月2日二诊，患者入睡困难较前明显好转，焦虑情绪缓解，仍有劳累后心慌、乏力畏寒，二便调。舌黯苔白，脉结代。处方为在原方基础上加知母10 g、柏子仁15 g。14付，煎服法同前。

2021年6月16日三诊，患者心慌胸闷明显减轻，体力上升，畏寒缓解，多梦不易醒，二便可，大便稍粘，舌淡红苔薄白，脉结代。予甲巯咪唑10 mg/d、中药原方14付，煎服法同前。

2021年6月30日四诊，患者复测甲功提示亚临床甲亢（见表1），心慌基本缓解，体力恢复，心情舒畅，纳可，眠可，二便调，舌红苔白，脉结代，处方在原方基础上去桂枝加龙骨20 g，14付，煎服法同前。继续服用甲巯咪唑治疗甲亢，后规律复诊，服用益气养阴、消瘿散结汤药半年后改为中成药（平潜丸与益养丸）。

五、疗效转归

患者此后复诊1年余，调整甲巯咪唑用量，甲功基本可控，心慌、乏力较前明显减轻，未出现心动过缓需要停用甲巯咪唑的情况以及心血管不良事件，随访志2022年6月3日。

【临证体会】

甲亢合并窦性心动过缓作为2种独立疾病，最早出现于1972年由Shoung How Wan及Guat Siew Lee等人在研究病态窦房结综合征的病因时，报道了3例甲亢服用药物控制甲功正常后出现窦性心动过缓的患者［9］。甲亢一定程度上伪装了患者的病态窦房结综合征，二者彼此独立，互不影响，目前建议治疗措施为控制甲状腺功能正常后安装永久起搏器［10］。此患者服用抗甲状腺药物控制甲功，然心动过缓出现的心慌、乏力等临床症状难以耐受，停药后诱发房颤。安装起搏器等介入治疗具有阿斯综合征的风险，采用碘131以及手术治疗甲亢，具有术后甲减引起心动过缓加重的可能，治疗难以权衡。《伤寒论》方药具有双向调节的作用［11］，对于本例患者具有一定优势。

甲亢属中医瘿病范畴，瘿病首见于《吕氏春秋·尽数篇》：“轻水所， 多秃与瘿人。”病因与情志密切相关，如《济生方·瘿瘤论治》：“夫瘿瘤者， 多由喜怒不节， 忧思过度， 而成斯疾焉。”心动过缓属心悸、迟脉范畴，首见于《素问·举痛论》：“经脉流行不休， 环流不休， 寒气入经而稽迟。”元·滑寿《诊家枢要》中“迟为阴寒阳亏之侯， 为寒为不足”论述病机为阳虚寒凝。《丹溪心法·惊悸怔忡六十一》中“惊悸人之所主者心，心之所养者为血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”强调心血不足在发病中的重要作用。

夏教授认为本例患者甲亢合并窦性心动过缓，病机为气血阴阳俱虚，以阴虚和心阳虚为主，阴虚为本，心阳虚为标，病位在心、肝、脾。平素紧张焦虑，忧思郁怒，薛立斋《内科摘要》：“肝属木，木欲疏泄调达。”气机郁滞，伤及脾气，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布。”脾主运化，运化不及而生痰凝，气能行血，气机不畅而生血瘀，气滞痰凝血瘀凝结于颈项部而为瘿病。日久郁而化火，火为阳邪，易伤阴分，血为神之母，血虚不能濡养心神，阴阳互根，阴损及阳。《素问·六节藏象论》：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉。”心阳不足，无力鼓动血脉，故见劳累后心悸、失眠、畏寒，属气阴两虚、心阳受损之证。治以益气养阴、通阳复脉，百合地黄汤合炙甘草汤加减。

夏教授运用经方，常“通其理，审其脉症，随症加减”。甲亢病机为肝气郁结、阴虚阳亢。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。”百合病邪少虚多，属肝郁阴虚内热之证，故选用百合地黄汤作为基础方。炙甘草汤又名复脉汤，源于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”与患者脉症相符。炙甘草汤主治气血阴阳俱虚之证，与患者病机相似。如《伤寒溯源集》卷二：“因气血虚衰，心神摇动，气馁而惕惕然悸动也。此为阴阳并虚，法当气血兼补，故以炙甘草汤主之。”现代研究证明治疗缓慢性心律失常［12-13］、早搏［14］等心律失常效佳。

本例患者阴虚为本，去炙甘草汤中的生姜、清酒等温药，只选一味桂枝配伍炙甘草、党参益气助阳复脉。白芍炙甘草同用，《绛雪园古方选注》：“自当用白芍补营，佐以甘草，酸甘化阴止烦。”阿胶、五味子、麦冬、红景天滋心阴、充血脉。甘松行气开郁补心，《医学衷中参西录》载：“甘松气香能通，且能助心脏调脑筋。”丹参、当归养血活血以安神。二诊加用知母滋阴除烦，柏子仁补助心气、涵养肝木。三诊守原方。四诊心慌好转，阳气来复，恐阴虚阳亢，去桂枝防伤阴分，加用龙骨、牡蛎平肝潜阳、重镇安神。

综上所述，患者同时患有甲亢和窦性心动过缓两种独立的疾病，临床较少见。中医治疗1月余，窦性心动过缓严重程度减轻，可以耐受抗甲状腺药物的使用。随访1年余，未发生心血管不良事件，有效避免了房颤等甲亢危象的发生。

【专家点评】

桥本氏甲状腺炎伴甲状腺功能亢进患者服用甲巯咪唑后出现心动过缓的情况非常少见，夏仲元教授病证结合论治，采用益气养阴、通阳复脉法较好地控制了病情，值得临床医生学习。这也说明了对于少见病、疑难病中医也是切实可行的，辨证论治是中医的一大法宝，必须坚持下去。

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参考文献

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